王志国代表:
您提出的关于“建议2024年根据实际情况合理分配医保基金并及时拨付的建议”的建议收悉,现答复如下:
承德县城乡居民医疗保险在年度基金总额分配上,始终检查“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,以前三年基金支出实际情况为参考,结合各医疗机构所在地常驻人口数量、地理位置、医护人员力量、开放床位、执业范围、特色医疗项目等因素,向县政府提出各医疗机构年度总额分配方案,由政府主要领导主持召开专题会议,医保、卫健部门参加,最终确定各医疗机构年度基金使用总额。在基金拨付方面按照协议约定总额,每月及时将各项基金拨付到位。不存在基金总额分配不合理和未及时拨付等问题。
以某乡镇卫生院为例,2023年7月我局组织专人通过智能审核、数据筛查、现场检查、病例抽查、走访病区及相关科室、咨询医护人员、患者座谈等方式对该卫生院诊疗行为进行专项检查。具体检查情况如下:
一、基本情况
该乡镇七普人口9997人,贫困人口、低保、五保共3700人左右,慢性病加两病病人是3500人左右。该卫生院在职职工17人,在编9人,内聘4人,临时工4 人。2023年度医保基金分配总额41万,其中住院是29万,门诊12万。截止2023年6月底,已使用了全年总额资金的三分之二。通过调取医保智能监控系统数据,该院住院患者以心脑血管和肺部炎症患者居多,基本用药多为银杏叶提取物、血塞通、倍他司汀、头孢唑肟钠、苯唑西林钠等。
二、检查中存在的问题
(一)从抽查的病例和座谈医护人员发现:本院大部分住院患者缺少入院前检查,在没有相应检查、检验结果且不是急诊病人的情况下将患者收入住院,这就高度可疑是否为不符合入院指征的参保人员办理住院手续、降低住院标准收治轻病人或是将门诊病人转住院治疗问题;如果做了院前检查,确实符合住院指征的办理住院,不符合住院指征的在门诊治疗,这样势必会减少住院医保费用的不合理支出。
(二)从用药习惯分析。如:“苯唑西林钠”抗炎药应用较多,本药成人单日用药量最大在542元左右,而作用相似且价位较低的“注射用头孢他啶”成人单日用药量最大25元左右,本院并没有购进此药,还有作用相似的“头孢唑肟钠”成人的单日最大用量是57.8元左右,本院用量也较少,按照平均每人住院7天算,仅这两种药对比,“苯唑西林钠”比“头孢唑肟钠”的费用支出每人就多了3389元。通过与全县其它医疗机构相比,在疾病病种基本相同的情况下,“苯唑西林钠”的费用支出居全乡镇卫生院前列。说明本院治疗存在在某一疾病有多种药物可以选择的情况下,未优先选择价格低廉的药品,未以保基本为主,未本着合理用药原则,存在不规范嫌疑,并且在基金不足将要透支的情况下仍然未对本单位的基金使用情况进行分析,未及时纠正不规范的行为。这也是导致本院次均费用(2600元)增高的原因之一。
(三)从对住院患者诊疗行为分析。检查中发现,该院尤其是心脑血管住院患者多数开展了中西医联合治疗,既输液、又开草药,双管齐下,势必造成住院费用过高,与未开展中西医联合治疗的医疗机构相比,费用支出明显高于同期其它医疗机构。建议病情允许的情况下先以治标为主,待本次就诊的主要症状缓解出院后再开草药制剂协助治本。
(四)从特殊人群来分析。本乡镇慢性病加两病病人是常住人口的三分之一,门诊慢病用药的少,住院的病人多,住院费用支出多,二者不相匹配,一级脑血管病以他汀类药预防为主,本院的用量并不是很大,反而银杏叶注射液、血塞通、倍他司汀等用量较大。作为卫生院有宣教义务,该院并没有做好公卫宣教工作,一级预防没有做好,没有让患者通过门诊服药做好下一次疾病到来的预防,导致住院患者增多,加大住院费用的支出。
(五)从违规角度分析。一是过度检查,大生化(17项102.4)含葡萄糖测定。入院患者入院时用各种酶法测量,在检测值正常的情况下,第二天又套在大生化里按干化学法重新检查收费,涉嫌过度检查或是套餐检查。二是超限制用药,门诊超限制使用银杏达莫注射液及银杏叶提取物注射液;男患者超限制使用女性用药“妇科千金片”;超限制使用限二级及以上医疗机构重症患者使用的”热毒宁注射液”与限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者“醒脑静注射液”;超限制使用单独使用时不予支付且全部由这些饮片组成的处方的“黄芪”饮片。三是无症状检查,住院患者在无相关症状体征描述的情况下行彩色超声多普勒(泌尿系)、彩色多普勒常规检查(肝胆脾胰)检查。四是超适应症用药,住院患者在无相关诊断及检查的前提下超限制使用限高脂血症属血瘀气滞证者的“降脂通络软胶囊”及本院在不能做药敏试验且患者不是重症感染患者的前提下超限制使用限有明确药敏试验证据或重症感染的患者的“注射用氨曲南”。五是多收费,住院患者行胸片正侧位、颈椎正侧位检查,应收取2张胶片费用,实际收取3张;患者实际住院8天,收取普通病房床位费(三人间)10天的费用;六是超审批的诊疗科目范围开展诊疗项目,住院患者违规行脑反射治疗、脑电生物反馈治疗、脑电治疗,因此项检查应在开展精神科科目的医院使用,本院并未审批开展精神科科目。七是超限制科室使用诊疗项目,住院患者超限制使用限门诊使用的“副主任医师门诊中医辨证论治”。
通过检查发现该乡卫生院人次均医疗费用处于县内医疗机构人均医疗费用高位,医疗行为不规范、内部控制落实不到位,医疗行为上存在着诸多问题。不存在总额分配少的问题,医疗机构应从自身诊疗行为和管理上服务上查找原因,要以科学诊治为原则,以安全为基础,以合理治疗为核心,以规范行为为目的,以降低费用为目标,规范医务人员的诊疗行为,严格掌握入院指征、进一步规范医疗服务行为,加强药品采购管理,尽量采购质优价廉、疗效可靠的常用药品,规范收费标准、发挥好基层医疗机构宣教作用做好预防、充分做到辨证施治、因病施治,有针对性地开展中西医联合治疗,进一步杜绝医保基金使用“不合理检查”现象。最终达到更好控制医保基金支出,更多收治住院患者,更大限度解决辖区内患者住院与门诊就医需求,就不会出现医保基金如此吃紧的现象,就能真正把老百姓的看病钱、救命钱用好,用在刀刃上。
以上是对您所提建议的答复,如有不妥请批评指正,希望您继续关注和支持医疗保险事业的发展。