立案审批表
( )文案立字〔 〕第 号
案件来源
案 由
当 事 人
名称(姓名)
法定代表人或负责人
联系电话
住所(住址)
案情概要
承办人员
意 见
签名: 年 月 日
承办部门
负责人意见
法制部门
承办机构
行政处罚
实施机关
负 责 人