案 由:
时间: 年 月 日 时 分至 时 分。
地点:
被调查(询问)人: 性别: 年龄: 身份证号码:
工作单位: 职务: 电话:
住 址: 邮编:
调查(询问)人及执法证编号: 、 记录人:
执法人员表明身份、出示证件及为被调查(询问)人确认的记录: 我们是××(执法机关名称)的行政执法人员,这是我们的执法证件(向当事人出示证件,并记录持证人员姓名和证件号),请您过目确认。
被调查(询问)人对执法人员出示证件、表明身份的确认记录:
告知陈述(申辩)和申请回避的权利:
询问内容:
(以下是调查(询问)笔录尾页)
应注明“调查(询问)笔录上述内容,记录属实。”
被调查(询问)人签字: 年 月 日
调查(询问)人签字: 年 月 日
记录人签字: 年 月 日
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